医宗金鉴清代医术指南删补名医方论37

茵陈蒿汤 阳明病若出现发热仅头部出汗身体其他部位无汗小便不通畅口渴且喜欢喝水浆这是体内有瘀热蕴结在里的表现身体必然会发黄。

若伴有腹部微微胀满的症状就用本方进行治疗。

药物组成：茵陈蒿（六两）、栀子（擘开十四枚）、大黄（二两）。

以上三味药用二斗水先煮茵陈蒿待水量减少六升后加入另外两味药继续煮至取汁三升去掉药渣分三次温服。

服药后小便应当通利尿液如同皂角汁的状态颜色纯正赤红经过一夜腹部胀满减轻黄疸之邪会随着小便排出体外。

【集注】柯琴说：太阳病与阳明病都有发黄的病症。

仅头部出汗而身体无汗那么热邪无法向外发散；小便不通畅热邪就不能向下排泄所以瘀热蕴结在里。

然而“里”的部位有所不同肌肉属于太阳经所主之里应当通过发汗来解表所以用麻黄连翘赤小豆汤这是凉散之法。

心胸属于太阳经与阳明经所主之里应当用寒凉药物来克制热邪使用栀子柏皮汤这是清火之法。

肠胃属于阳明经所主之里应当从内部泻下所以创立本方这是逐秽之法。

茵陈禀受北方水寒之气历经寒冬而不凋零傲霜凌雪偏能承受大寒之气因此能够清除热邪的留结率领栀子来通利水源协同大黄来调和胃中实热使全身内外的瘀热都随着小便排出体外腹部胀满自然减轻肠胃不受损伤这符合“引而竭之”的治疗原则是阳明病利水的圣方。

柯琴又说：仲景治疗阳明病口渴饮水有四种方法：原本是太阳病转属阳明的用五苓散微微发汗来消散水气；出现大烦、口渴且小便自利的用白虎加人参汤清泻火热而生津；脉浮、发热且小便不利的用猪苓汤滋阴并利水；小便不利且腹部胀满的用茵陈蒿汤来泄除胀满使黄疸之邪从小便排出。

对病情和治法仲景心中早有明确规划。

常常思考仲景通利小便必定使用能促进气化的药物通导大便必定使用承气类药物。

所以小便不利的必定加用茯苓病情严重的还要兼用猪苓因为茯苓和猪苓是促进气化的药物而小便的通利取决于气化。

这里小便不利却不用茯苓、猪苓是为什么呢？《伤寒论》中说：阳明病出汗多且口渴的不可使用猪苓汤因为出汗多会导致胃中干燥而猪苓汤又会通利小便。

由此可知阳明病出汗多且口渴的不可用猪苓汤那么不出汗且口渴的津液本就先已亏虚更不可使用猪苓汤就很清楚了。

这里用能推陈致新的茵陈佐以屈曲下行的栀子不使用枳实、厚朴来承气也不用芒硝的峻猛通利那么大黄在这里仅能润燥大便不会立刻通行就可想而知了。

所以必然要经过一夜腹部才开始减轻黄疸从尿液排出而不是通过大肠排出仲景立法如此神奇实在难以想象。

小柴胡汤 治疗伤寒病五六天出现恶寒与发热交替出现胸胁部位感到胀满难受神情沉默、不想吃东西心里烦躁且容易呕吐口中发苦、耳朵发聋脉象弦数这是少阳经半表半里的证候适宜用这个汤剂来和解病邪。

药物组成:柴胡（半斤）、黄芩（三两）、人参（三两）、半夏（半升）、甘草（三两经过炙制）、生姜（三两切成片）、大枣（十二枚掰开） 以上七味药用一斗二升的水煮到剩下六升去掉药渣后再煮煮到剩下三升每次温热服用一升一天服用三次。

如果出现胸中烦躁但不呕吐的情况去掉方中的半夏、人参加入栝楼实。

如果口渴去掉半夏加入人参、栝楼根。

如果腹中疼痛去掉黄芩加入芍药。

如果胁下出现痞塞坚硬的情况去掉大枣加入牡蛎。

如果心下悸动小便不通畅去掉黄芩加入茯苓。

如果不口渴但体表有轻微发热去掉人参加入桂枝盖上衣物使身体微微出汗就会痊愈。

如果咳嗽去掉人参、大枣、生姜加入五味子、干姜。

【集注】程应旄说：这个方剂用小柴胡来命名是取它与少阳经相匹配的意思。

至于制作这个方剂的宗旨以及药物的加减法就像所说的“上焦能够通畅津液能够下达胃气因此调和”已经把这些要点都涵盖了。

为什么呢？少阳经的经脉沿着胁肋分布在腹部属阳、背部属阴的分界之间在体表的邪气想要进入体内被体内的正气所抗拒所以就出现恶寒过去发热又来的情况。

体表和体内的正气相互抗拒邪气就留在了分界的部位所以胸胁会感到胀满难受。

人的精神意识因为正邪相互抗拒而昏沉困倦所以会神情沉默。

肝木受到邪气侵袭就会妨碍脾土所以不想吃东西。

胆作为阳木处在清阳的通道被邪气郁滞火气没有地方宣泄就向上侵犯心脏的部位所以会心里烦躁。

清气郁滞而化为浊气就会形成痰饮停滞所以容易呕吐呕吐之后肝木和心火的郁滞都能得到舒展所以会有呕吐的表现。

这些就是少阳病必定会有的症状其他那些“或者”出现的症状是因为少阳在人体属于游走的部位凡是体表和体内经络之间的空隙邪气都能够随着这些部位的虚弱而表现出来是不固定的邪气。

根据这些症状有些好像都是太阳经病所具有的只是因为在五六天的时候出现所以就归属于少阳病只有半表半里的症状同时存在才是小柴胡汤症。

方剂中用柴胡疏泄肝木之气使半表的邪气能够从外部宣泄出去黄芩清泄火热使半里的邪气能够从内部清除。

半夏消除痰饮降逆体内上逆的气机。

人参补充长久以来的虚损帮助生发正气。

甘草辅助柴胡、黄芩调和体内和体表的正气生姜、大枣辅助人参、半夏通达营气和卫气相互配合使邪气不会向体内发展而从外部解除。

至于那些出现烦躁但不呕吐的情况是火气已经形成燥热结实并且上逼胸部所以去掉人参、半夏加入栝楼实。

出现口渴的情况是燥热已经耗伤了津液并且上逼肺部所以去掉半夏加入栝楼根。

腹中疼痛是肝木之气散布到脾土之中胃中的阳气受到困扰所以去掉黄芩来安定脾土加入白芍来抑制肝木。

胁下出现痞塞坚硬的情况是邪气已经停留导致肝木之气壅实所以去掉大枣的甘腻滞涩加入牡蛎的咸寒软坚散结。

心下悸动、小便不通畅是水邪侵犯到了心脏所以去掉黄芩的苦寒之性以免伐伤正气加入茯苓的淡渗之性来利水渗湿。

不口渴但身体有轻微发热是半表的寒邪还滞留在肌肤所以去掉人参加入桂枝来解表散寒。

咳嗽的情况是半表的寒邪侵犯到了肺部所以去掉人参、大枣加入五味子把生姜换成干姜来温肺；虽然有肺寒但不减少黄芩的用量是担心干姜会助长热气。

总之邪气在少阳经是体表有寒、体内有热两种郁滞的情况不能得到宣散所以小柴胡汤的治疗方法就是顺应人体气机升降浮沉的规律。

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